七年前，我有幸参观了世界知名医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）总部。在博物馆中，我看到这本期刊200多年来记录了人类医学发展的众多里程碑：全球首例乙醚麻醉手术、全球首例肾脏移植......这加深了我对临床研究的认识：医学创新需要不断总结与思考！

医院是医学创新的发源地。约翰·霍普金斯医院在1912年发明了肾脏透析、1958年发明了心肺复苏、1972年发明了可植入心脏起搏器；梅奥诊所在1914年从人体分离出了甲状腺素、1934年从人体分离出可的松。这些成果，都是从临床问题进行深入研究而产生的。

问题来自临床，但是把临床问题转变成科学问题，是需要方法的。很多医生同事擅长诊疗，但不知道如何做临床研究，原因在于其没有把临床问题总结归纳出来。医生一定要做个有心人，题目就在你身边，取之不尽，例如：患者手术后出血，为什么？患者久久不能出院，为什么？患者术后出现疼痛症状，为什么？这些都属于临床问题。要善于把临床问题变成科学问题，关键在于打破常规思维，产生科学假设；关键在于持续学习，通晓临床研究方法论，并进一步培养做科研的爱好。与基础研究需要大量指标和信息不同的是，真正好的临床研究，一定是指标简单，但过程严谨。

好的临床医生是天然的临床研究主力军，无论是做基础研究，还是做临床研究，都要聚焦临床问题开展探索、创新，才能逐步成长为一名临床科学家，推动生物医学事业发展。

成为临床科学家的关键要素，我总结为以下8点。一是创新爱好，如果研究不是发自内心的爱好，单纯为了眼前利益，这种功利心驱动很难持久，也很难真正提升能力。二是情怀责任，人多少要讲点情怀，如为人类健康做力作能及的贡献，这样就有内驱动力。三是敏锐洞察，如果不能由表及里、穿透表面看到更深层次的问题，也难以做好临床研究。四是深悉方法，这需要系统培训和学习。五是时间管理，如果不把时间花费在研究上，终将一无所获。六是持续学习，研究本身就是一个不断勇闯无人区的过程，需要不断解放思想、不断学习新知识。七是团队领导力，真正好的研究都是多中心研究，共建共享数据，要学会团结一切可以团结的力量，才能把研究做得厚重。八是全球合作，具有面向全人类的视野和胸怀。

新器械、新药物、新诊断方法……这些固然是创新，但千万不能忘记老药新用、老方法新用，不同诊疗方法的重新对比、组合，带来新的临床效果、解决患者病痛、减少疾病并发症，这也是创新。不是只有发明一种新东西才是创新，能够解决问题的改变就是创新。

比如：临床上发现，胃肠镜检查总会存在漏检的问题，如何减少这种情况的发生？要么提升肠镜的分辨率，医生能看得更清楚；要么是发明新的泻药，让肠道准备更彻底、更干净。但这两种方式都是理想状态，显然短时间内很难实现。那么，我们就束手无策了吗？当然不是。国内有一家医院做了一项前瞻性的电话再教育随机对照研究，提出了“检查前一天的电话随访再教育能提高结肠镜肠道准备质量及息肉检出率”的假设。研究的对照组，按常规方法对患者告知；实验组即电话再教育组，除常规通知外，在检查前一天对患者再进行电话宣教。研究结果显示，电话再教育组，患者息肉检出率从24.7%提高至38.0%。

也许大家会觉得，打电话肯定会有效果，那么证据呢？必须要通过科学研究加以验证。通过上述的研究，验证了电话再教育确实有效果，这对临床有所贡献。打电话司空见惯，看似简单，但能想到研究验证就很难得。

再比如，监护室医生都很关心重症监护室（ICU）患者中心静脉导管相关性血栓（CRT）发生的情况。我院急诊科医生就针对此开展了一项研究，围绕“CRT发生时间及规律”的科学问题，联合全国28家ICU开展了多中心队列研究，通过床边超声每日评估CRT并连续监测。研究结果显示，血栓形成最早可在置管时发生，大部分血栓形成于置管后7天内，59%导管相关性血栓属于小血栓（直径

这样的研究比比皆是。但有时，好的研究也会与我们擦肩而过。这是我亲身经历的一个故事：十几年前，我开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR），发现有些患者TAVR术后，消化道出血症状也消失了。难道心脏瓣膜狭窄与消化道出血有关系？当时，这个念头一闪而过，但没深入研究。半年前，日本同行在NEJM发表了一篇短报告，阐述了相关机理。实际上，早在1958年，已有学者发现了“心脏瓣膜狭窄患者消化道出血”现象，被称为Heyde综合征。NEJM发表的这项研究，提出了“TAVR术后消化道出血消失和血管变异相关性”的科学问题，通过前瞻性、自身对照研究方法，入组了50名计划接受TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄且血红蛋白水平低于11.0g/dL（克/分升）的患者，入组者术前3个月内进行全胃肠道镜检查，术后6~12月进行胃镜随访，研究发现TAVR术后，患者胃肠道血管发育不良病变数量和直径均减少，未再出现活动性消化道出血。这可能存在的机理，是因为主动脉瓣狭窄，血液流积后破坏了血小板，使得血管营养支持不足，时间一久导致血管变异，消化道血管网丰富，对变异敏感，就会发生出血情况，而TAVR改变了根因——主动脉瓣狭窄，最终也缓解了消化道出血。这项研究的设计也十分巧妙，因为患者在消化道大出血时很难开展研究，因此在制定入组标准时专门选择了血红蛋白水平低于11.0g/dL的患者，让研究得以成功。

临床上不乏这样的发现，但只有善于把临床问题变成科学问题，才能源源不断地形成高质量的临床研究。再举个例子，通过专门对照研究，证实了心肌梗死患者从救护车不经过急救室直接送往导管室的抢救成功率明显提升、死亡率明显下降，这为科学设计动线、改造流程提供科学依据。这样的例子不胜枚举。总之临床研究的贡献就在于解决实际问题。

作为医院主要负责人，我一直从四个方面鼓励医院员工积极创新、主动开展临床研究。

一是学习驱动文化。通过学习掌握方法，激发做科研的兴趣，让内在兴趣推动研究的开展，而研究进一步深化了学习的成果。我经常组织临床医生讨论创新的重要性、如何做好临床科学研究、从临床医生到临床科学家、面向临床问题的医院创新等话题，营造全院崇尚创新、推动创新的学术氛围。对于不同层次的员工，医院组织开展分层分类学习，学习人员从普通医生到学科带头人，学习内容从普及到提高，学习期限从短期培训到长期进修，应有尽有。借助国际顶尖高校院所的外力，我们通过项目评估以及开展临床研究的专题培训，加强临床研究能力建设，注重培养医生个别经验和循证医学相结合的能力、辩证法和系统论的思维与能力，学会以微观和宏观有机结合地看待事物，提高抓住和解决主要矛盾的能力，最终让我们的医生有兴趣、有能力从患者需求出发找准临床问题，开展临床研究。

二是人才驱动成果。医院拥有多种多样的专业人才，既有临床研究、基础研究的带头人，也有流行病学、统计学、大数据应用、AI应用等方面的专家。我们还有一支高素质的临床研究护士团队，他们就像桥梁，一边对接患者，开展良好的沟通，一边配合医生，进行专业交流，这些沟通与配合充分与否、到位与否，有时候能直接影响研究的结果，作用不可低估。另外，也要充分重视与CRA（临床监查员）和CRO（委托研究机构）有效合作，发挥团队的最大效能。

在加强科研主力队伍建设方面，医院提出了临床科学家及后备队伍建设计划，给予专门的科研时间、经费、津贴，配备学术导师、科研助理等支持政策。《科学》杂志曾经发表过一篇关于临床科学家成长的故事，文中的临床科学家，将65%的时间投入到临床研究，其他工作，包括临床、管理、教学只占了35%。尽管每个人的时间安排都不相同，但时间花在哪里最终都是“看得见”的，如果不在临床研究上花费时间，又怎么能成为临床科学家？

三是资金驱动项目。浙大二院专门拿出几千万元资金推动开展RCT（随机对照试验）研究，通过院内项目征集，第三方机构初审和院外知名临床研究专家复审答辩后，按结果优劣分列不同等级，并给予相应资金资助。同时，医院对项目资金使用进行动态监督，优胜劣汰、滚动支持，经过年度考核后，对进展不利的项目终止资助并收回经费，对进展顺利的项目继续资助并持续考核。

四是范式驱动合作。围绕重大疾病诊治，从预警预测，到术式创新，再到器械药物研发等开展多学科联合攻关，形成“创新中心”范式，致力于“解决别人没有解决的困难，回答别人没有回答的问题”。浙大二院还专门启动“5510”工程，即用5年时间，每个项目资助500万元，争取形成10个创新中心，以推广和完善层次清晰的全链式、交互式、大团队合作研究体系，创新医学重大问题研究的组织范式，催生和孵化一批原创技术及原创产品与重大标志性成果、国家大项目、科研平台、人才、团队。同时，医院创建高能级产学研合作平台，提供知识产权保护、转化收益分配等配套服务；建立创新俱乐部，开展多学科团队研发、产业化服务合作等；举办创新大赛，进行创新项目遴选、赛前培训辅导、企业现场对接等，并通过该平台分享创新资讯、提供交流平台、搭建创新平台、提供创新服务。

做临床研究需要有善于观察的习惯、科学严谨的方法、打破常规的勇气以及百折不挠的坚毅。只要我们有方法、有情怀、有信心，就一定能做出高水平的临床研究，做到“研究真问题、真研究问题”，真正为人类生命健康事业做出应有的贡献。

文：中国科学院院士、浙江大学医学院附属第二医院党委书记 

整理：杨金伟

审核：孔令敏

制作：中小卫1号

来源：中国卫生杂志

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